Souhlas s aplikováním vakcíny Cervarix

V souladu s paragrafem 35 odst. 2 písm. a) zákona č.372/2011 Sb. o zdravotních službách potvrzuji svůj souhlas s ambulantní gynekologickou péčí v gynekologické ambulanci provozované společností MED-BANK Praha CZ, s.r.o., zastoupené MUDr. Kristýnou Jandovou,
Adresa: Revoluční 19, Praha 1, 110 00.

Žádám a souhlasím  tímto s aplikováním vakcíny proti HPV Cervarix.

Ze strany poskytovatele mi byla předána informace a k uvedené zdravotní službě, byla předána
informace o jejím důvodu a účelu, povaze a předpokládaném přínosu, byla předána informace o
možných důsledcích a rizicích, případných alternativách. Byla mi dána možnost klást lékaři
doplňující otázky. Níže uvedení svými podpisy potvrzují výše uvedené a vyjadřují svůj souhlas s poskytnutím této služby. Nejsou známy žádné zdravotní obtíže, které by bránily provedení
očkování.

O zdravotním stavu smí být informován..........................................................................(jméno, RČ).

Do zdravotnické dokumentace smí nahlížet..............................................................(jméno, RČ)

Podpis pacientky, RČ.

……………………………………………………………………………

U pacientek 15-18 let souhlas obou rodičů: 

Matka
……………………………………………………………………………

Otec
……………………………………………………………………………

Dne:……………………………………………